De visie op traditionele verslavingshulp

Is verslaving een ziekte of een gedragsprobleem?

Verslaving wordt als ziekte beschouwd,en een ziekte moet je genezen. Maar de wetenschappelijke onderbouwing van ditidee is uiterst twijfelachtig. En de effectiviteit van drugshulpverlening isniet aangetoond. De verslavingszorg kan beter afzien van het ziektebegrip eninzetten op beleid dat omgaat met het probleem.

De Britse psychiater en schrijver Theodore Dalrymplestelt in zijn boek Drugs. De mythes en de leugens (2006) dathet grote onzin is om te denken dat verslaving een ziekte is. Verslaving isvolgens hem een kwestie van slechte moraal. Dalrymple plaatst zichzelf daarmeein de Engelse denktraditie van het ameliorisme, waarvan het kernprincipe is datde oplossing van een sociaal probleem begint bij het hervormen van hetindividu. Anders gezegd: blaming the victim. Dalrymple vindtde verslavingszorg ook een onzinnige ineffectieve bureaucratie, die erbijgebaat is dat de verslaafde verslaafd blijft – dat houdt de branche in leven.Dit soort aantijgingen vindt de Nederlandse verslavingszorg niet leuk, en kortna Dalrymple’s boekpromotietour door Nederland volgde in november 2006 in NRCHandelsblad een repliek bij monde van Cor de Jong, hoogleraarverslavingszorg aan de Radbout Universiteit. Dalrymple zou een borrelpraatverkondigende charlatan zijn. Volgens De Jong is Dalrymple’s betoog gebaseerdop verouderde en niet-wetenschappelijke kennis. De Jong geeft terecht aan datde onderbouwing van Dalrymple’s beweringen zowel wetenschappelijk, moreel alslogisch veelal kant noch wal raken. Daar voegt hij aan toe dat er tegenwoordig binnende Nederlandse verslavingszorg ‘evidenced-based medicine’ wordt bedreven. Watdit precies inhoudt en wat het effect hiervan is, verzuimt hij te vermelden.Misschien is dat niet zo vreemd, omdat het effect van behandeling in deNederlandse verslavingszorg op z’n zachtst gezegd onduidelijk is.

Zo is er bijvoorbeeld geen éénverslavingszorginstelling in Nederland die iets over slagingspercentages ofeffectiviteit van behandelingen meldt op haar website en/of in haarjaarverslagen. De meeste jaarverslagen spreken over productiviteit, kwaliteitscontrole,personeelsbeleid en financiële gezondheid. Ook het Landelijk Alcohol en DrugsInformatie Systeem (LADIS) en het Trimbos-instituut blijven in gebreke als hetgaat om harde cijfers. Het LADIS rapporteert alleen over cliëntkenmerken van deambulante verslavingszorg. Een opvallend feit in een van hun factsheets isdat 50 procent van de cliënten zogenoemde draaideurcliënten zijn. Niet echt eenpositieve indicator voor de effectiviteit van behandeling. Het rapport Hulpbij probleemgebruik van drugs van het Trimbosinstituut uit 2004 (meteen follow-up in 2006) stelt dat er geen medicijnen zijn tegen verslaving ofvervangers zijn voor cannabis, amfetamine en cocaïne. Een methadonbehandelingheeft een aantal positieve effecten, maar niet als resultaat dat het heroïnegebruikwordt gestaakt. Verder blijkt dat motivatieverhoging de bereidheid versterkt ominterventies te ondergaan en vol te houden, maar het effect van deuiteindelijke interventies wordt niet vermeld. Verreweg de meeste interventieshebben betrekking op care en scoren matig.

Er is eigenlijk maar één cure -interventiedie redelijk scoort en dat is Multidimensional Family Therapy (MDFT,een soort gezinstherapie) bij adolescenten die cannabis gebruiken. In heel hetrapport wordt niet over de duur van het effect gesproken en blijken desuccessen in de VS te zijn behaald. Je zou haast gaan denken dateffectiviteitscijfers er misschien helemaal niet zijn. Een sterke aanwijzinghiervoor is het project Resultaten scoren van GGZ Nederland,dat liep van 1997 tot 2003. Het doel hiervan was tweeledig: ‘zowel hetverbeteren van de kwaliteit van het bestaande aanbod als het in gang zetten vaninnovatieve ontwikkelingen op het gebied van preventie en cure en care, in deverslavingszorg’ (GGZ Nederland 2004, p. 9). De gehele verslavingszorgsector inNederland deed mee aan dit project, en had daarvoor volgens het rapport eengoede reden: ‘Het professionele gehalte van de interventies die door deinstellingen worden ingezet, laat te wensen over. Door onder meer professor dr.Wim van den Brink is een overzicht opgesteld van evidence-based effectieveinterventies en een tweede lijst met aantoonbaar ineffectieve interventies.Vastgesteld wordt dat kennis hiervan bij de professionals binnen deinstellingen ontbreekt en dat de aantoonbaar ineffectieve interventies op ruimeschaal door de medewerkers worden ingezet. Meer algemeen wordt vastgesteld dater veel meer wetenschappelijke onderbouwing van het werk moet komen. De sectorkan dan een beter antwoord geven op kritische vragen over de effectiviteit endoelmatigheid van de diensten die zij leveren’ (GGZ Nederland 2004, p. 7).

De commerciëlen
Ondanks de sterke trend van professionalisering en evidencebased werken in deverslavingszorg is de effectiviteit dus op z’n minst twijfelachtig. En zoalsduidelijk blijkt uit het Trimbos-rapport gaat het meer om care dan om cure .Dat is des te vreemer, omdat er tegenwoordig wordt gepleit voor meermarktwerking in de zorg zodat de cliënt wat te kiezen heeft. Daarvoor moet jetoch kunnen vergelijken, en dat kan nu niet. Is Brijder Verslavingszorg beterdan de Jellinek of Novadic-Kentron? En hoe kun je als verslavingszorginstellingdan de concurrentie aangaan met de opkomende commerciële klinieken? Decommerciëlen bieden veelal het Minnesota Model (MM) aan. Dit is een gepimpteversie van het twaalfstappenplan van de Anonieme Alcoholisten (AA), waarbij hetkernidee is dat men moet erkennen dat men lijdt aan de ziekte verslaving. Menis dus slachtoffer, en je overgeven aan een hogere macht is een voorwaarde voorherstel. MM-aanbieders ontkennen dat dit God zou moeten zijn (iets wat in destrikte AA-doctrine wel het geval is). Volgens hen gaat het om de spirituelekant van de mens. Ondanks deze nuance blijft het opmerkelijk om spiritualiteitop te dringen als voorwaarde voor effect van een medische behandeling. Van MMis de effectiviteit overigens ook nooit goed aangetoond (Chiauzzi en Liljegren1993). Binnen de wetenschappelijke literatuur, die altijd ambivalent is, is erslechts één artikel te vinden dat spreekt over een mild positief effect bijjongeren dankzij MM (Winters, Stinchfield e.a. 2000). De bekendste aanbiedersvan commerciële zorg in Nederland zijn Smith & Jones en Castle Craig. Beidebieden MM aan en suggereren op hun websites effectieve behandeling. Smith &Jones claimt zelfs hoge succespercentages. Wat effectieve behandeling en hogesuccespercentages inhouden, blijft onvermeld.

Verslaving als ziekte
De verslavingszorg gaat uit van het idee dat verslaving een ziekte is. Eenziekte die wordt veroorzaakt door een (deels genetische) neuro-chemische en/ofgedragsmatige stoornis die mensen vatbaarder maakt voor een psychische en/oflichamelijke afhankelijkheid van een psychotrope stof, ofwel een stof die degemoedstoestand of geestelijke functies verandert. Volgens Dalrymple is deverslavingszorg ineffectief omdat verslaving geen ziekte is, maar een moreelprobleem betreft. Hiermee gaat hij, zij het vanuit een andere hoek, samen metde reguliere verslavingszorg voorbij aan het gegeven dat het stoppen vangebruik zonder hulp eerder regel dan uitzondering is. Van alle mensen diestoppen met roken doet 90 procent dit zonder enige vorm van hulp (Peele 1989).Van mensen met een alcoholprobleem stopt 65 tot 85 procent binnen drie jaar nadiagnose, ook zonder hulp (De Bruijn, 2005). Twee derde van deheroïnegebruikers stopt rond het 37e levensjaar (Winick, 1966; Biernacki 1986;Prins 1995). En driekwart van de regelmatige cannabisgebruikers stopt hetgebruik op een gegeven moment (Korf 2006). Dus zelfs als er effectievebehandeling is binnen de verslavingszorg, blijft de vraag: hoe toon je aan datdit effect niet slechts een natuurlijk ‘herstel’ is?

De repliek van De Jong op Dalrymple laat de indrukachter dat er in wetenschappelijke kringen geen discussie is over het‘verslaving als ziekte’-idee. Dit is onjuist. Op dit moment is het medischeziektemodel verreweg dominant, zo dominant dat het voor veel experts eenvanzelfsprekendheid is geworden. Maar er zijn ook onderzoekers die hier heelanders over denken. Zij komen met een aantal fundamentele kritieken. Ten eersteis er een filosofisch-ethische kritiek die onder andere voortkomt uit deantipsychiatrie van Thomas Szasz. Het kernidee hierbij is dat afwijkend gedragzoals verslaving niet in medische termen te vatten is. Kanker is een ziekte,verslaving is een gedrag. Verslaving als ziekte labelen is volgens dezeredenering een morele daad en het behandelen ervan is vergelijkbaar metreligieuze bekering. Hierbij wordt uitgegaan van een sterk libertair idee datverslaving een keuze is. Ook een ‘slechte’ keuze is een keuze waar mensen rechtop hebben (Schaler 2000). Daarnaast is er een meer kennissociologische kritiek.Hierbij wordt gekeken naar de herkomst van het idee van verslaving als ziekte.Deze invalshoek laat zien hoe de visie op middelengebruik varieert door de tijdheen en op verschillende plaatsen in de wereld. Wat vroeger geen probleem was,is nu een ziekte. Of andersom: homoseksualiteit werd in Nederland veertig jaargeleden als ziekte gezien en nu als lifestyle . Deze visiedeelt de kritiek met de antipsychiatrie dat verslaving een sociale constructieis die is ingegeven door morele overwegingen.

Ook is er uit wetenschapmethodische hoek kritiek ophet ‘verslaving als ziekte’-idee. Zo stellen critici dat medische ideeën oververslaving zijn ontwikkeld in klinische settings en niet generaliseerbaar zijnnaar de gehele populatie (Cohen en Cohen 1984). Er zijn ook vragen over debetrouwbaarheid van zelfrapportages van gebruikers (Davies 1992) waarop het‘verslaving als ziekte’-idee is gebaseerd. De gebruiker kan de oorzaak van zijngedrag wel toeschrijven aan de verslavende werking van een stof, waarvan hijdenkt ziekelijk afhankelijk te zijn, terwijl misschien een heel andere, meerdiepere psychologische oorzaak veel relevanter is. Het ‘verslaving alsziekte’-idee is deels gebaseerd op experimenten met ratten. Daaruit blijkt datdeze dieren dankzij de verslavende werking drugs prefereren boven voedsel. Dezeexperimenten worden echter onder zulke extreme en onnatuurlijke omstandighedenuitgevoerd dat de vertaling naar ratten in het wild, laat staan naar menselijkgedrag, amper serieus te nemen is. De Canadese psycholoog Bruce Alexandertoonde al in 1981 met zijn Ratpark-studies overtuigend aan dat ratten in eenmeer natuurlijke omgeving drugs gewoon links laten liggen. Helaas is dezestudie in de vergetelheid geraakt. Daarbij komt dat een rat een fundamenteelander wezen is dan een mens. Of zoals een van ’s werelds vooraanstaandeneurobiologen, de Stanford Universityprofessor Robert Sapolsky, het eensverwoordde: ‘If a rat is a good model for your emotional life, you’re in bigtrouble.’

In 2001 verklaarde het wereldwijd gezaghebbendeAmerikaanse National Institute on Drug Abuse (NIDA) bij monde van haartoenmalige directeur Alan Leshner dat met dank aan hersenscanonderzoek het nuduidelijk was dat druggebruik hersenstructuren verandert, waardoor eenonomkeerbaar proces van verslaving ontstaat (Leshner 1997; Peele 2003). Dit zouhet onomstotelijke bewijs zijn dat verslaving een medische aandoening was. Nazijn aftreden kwam Leshner terug op deze bevindingen (Peele 2003). De metfuncional Magnetic Resonance Imaging (fMRI) waarneembare hersenactiviteiten incorrelatie met druggebruik kwamen sterk overeen met die van andere compulsievegedragingen. Een fMRI-scan maakt geen onderscheid tussen een toegewijdechips-eter of een crack-roker. Wat een fMRI-scan aangeeft, is sterk afhankelijkvan de interpretatie van de onderzoeker. Het is als kijken naar een onscherpefoto; is het nou m’n oma of Fidel Castro? Een ander probleem vormt hetonderzoek naar een genetische basis voor verslaving. Hoewel veel verslavingenop elkaar lijken, zijn er toch te veel verschillen om dit enkelvoudig toe teschrijven aan één ‘verslavingsgen’ of zelfs aan een constellatie van genen,want zover zijn we nog lang niet. Zou één gen zo’n enorm wijd scala aanverschillende gedragen kunnen verklaren als alcoholisme, te veel gokken, gamen,compulsief winkelen, roken, of workaholisme? (zie Fingarette 1988; Reinarman2005)

Wel een probleem
Met deze kritieken in het achterhoofd is het misschien niet raar dat deverslavingszorg met haar medische definities nauwelijks aantoonbaar effectscoort. Als iets geen ziekte is, is het ook niet geneesbaar. Natuurlijk isverslaving wel een probleem, maar het is een complex probleem. Het sterkgeprotocolleerde werk in de verslavingszorg, onder het mom van ‘evidenced-basedmedicine’, laat evenwel geen ruimte voor erkenning van deze complexiteit. Ditprobleem wordt nog eens duidelijk in het programma Verslaving vanZonMW en NWO met het statement: ‘verslavingszorg is maatwerk’ (ZonMw 2005, p.12). Maar het is wel geprotocolleerd maatwerk, ook wel ‘stepped care’ genoemd(geen cure dus). Volgens dit rapport is het zo dat zelfs bijde meest effectieve behandelingsvormen de terugval toch groot is (p. 55). Deverslavingzorg in Nederland zou beter af zijn als ze het ziektebegrip laatvallen. In plaats van te zoeken naar een oplossing (genezing dus) voor hetprobleem, kan zij beter werken aan beleid dat is gericht op omgang met hetprobleem. Het ironische is dat de Nederlandse verslavingszorg dat nu voor eendeel al doet, het zit zelfs in haar naam: verslavings zorg ,en geen verslavings genezing . Er is meer sprake van care danvan cure .

Maar daarnaast bestaat nog steeds de misvatting datverslaving een niet-context gebonden fenomeen is, dat als zodanig moet wordenbehandeld. Sociologisch en psychologisch bezien is dit een gotspe. Verslavingis geen gebroken been dat door goede behandeling geneest, ondanks dat je jebaan verliest, je huis uit wordt gezet, in een echtscheiding ligt en jekinderen niet meer mag zien. Dit medisch reductionisme helpt niemand.Verslaving is de prewetenschappelijke benaming voor bepaald normatief gelabeldgedrag dat samenhangt met een complex van talloze andere gedragingen en socialeinterdependenties. Gedrag verandert voortdurend, en verdwijnt vaak zelfs als deconstellatie van andere gedragingen en sociale interdependenties verandert.Verreweg de meeste mensen gaan door periodes heen waarbij een bepaald gedragextreem en misschien schadelijk is, dat hoort nu eenmaal bij het leven. Dus alswe iets aan verslaving willen doen (bij de extreme gevallen), dan heeft een pilgeen zin. We zullen ons moeten richten op de sociale structuren waarin mensenzich bevinden. En dit is een heel zware opgave. Crackgebruik in Amerika komtprimair voor in zwarte getto’s en nauwelijks in witte buitenwijken (Reinarmanen Levine 1997). Van de Nederlandse dak- en thuislozen gebruikt 52 procentcannabis (Nationale Drug Monitor 2006). Dit zijn geen gegevens die je zomaarverandert.

Bronnen

• Alexander,     B.K., B.L. Beyerstein, e.a., Effect of early and later colony housing on     oral ingestion of morphine in rats. Pharmacology biochemistry and     behavior , 15, 4, p. 571-576, 1981
• Biernacki,     P., Pathways from heroin addiction. Recovery without     treatment . Philadelphia: Temple University Press, 1986
• Bruyn, C.     de, The craving withdrawal model for alcoholism. Amsterdam:     Benecke N.I., 2005
• Chiauzzi,     E.J. en S. Liljegren, Taboo topics in addiction treatment. An empirical     review of clinical folklore. Journal of substance abuse     treatment , 10, 33, p. 303-316, 1993
• Cohen P.     en J. Cohen, The clinician’s illusion. Archives of general     psychiatry , 41, p. 1178-1182, 1984
• Dalrymple,     T., Drugs. De mythes en de leugens . Amsterdam:     Uitgeverij Nieuw Amsterdam, 2006
• Davies,     J.B., The myth of addiction . Chur: Harwood Academic     Publishers, 1992
• Fingarette,     H., Heavy drinking. The myth of alcoholism as a disease .     Berkeley: University of California Press, 1988
• GGZ     Nederland, Unieke samenwerking in de verslavingszorg. Resultaten     scoren. Verslag 1999-2003 , 2004
• Het LADIS     Bulletin. Kerncijfers verslavingszorg 2003 .     Landelijk Alcohol en Drugs Informatie Systeem (LADIS), 2003
• Leshner,     A.I., Addiction is a brain disease, and it matters. Science ,     278, p. 45-47, 1997
• MacLellan,     A.T., Have we evaluated addiction treatment correctly? Implications for a     chronic care perspective. Addiction , 97, p. 249-252,     2002
• Jong, Cor     de, e.a., Borrelpraat over drugs. NRC Handelsblad , 26     november 2006
• Peele,     S., The best and the worst of 2002. SMART Recovery News &     Views , vol. 9, Spring, p. 6-8, 2003
• Peele,     S., Diseasing of America. Addiction treatment out of control .     Lexington, Mass.: Lexington Books, 1989
• Prins,     E.H., Maturing out. An empirical study of personal histories and     processes in harddrug addiction. Assen: Van Gorcum, 1995
• Reinarman,     C., Between genes and addiction. A critique of genetic determinism. Drugs     and alcohol today , 5, 4, 2005
• Reinarman,     C. en H.G. Levine, Crack in America. Demon drugs and social     justice .University of California Press, 1997
• Schaler,     J.A., Addiction is a choice . Chicago: Open Court     Publishing Company, 2000
• Trimbos-instituut, Follow-up . Hulp     bij probleemgebruik van drugs. Stand van wetenschap voor behandelingen en     andere interventies, 2006. Achtergrondstudie NationaleDrug Monitor. Trimbos-instituut,     2006
• Trimbos-instituut, Hulp     bij probleemgebruik van drugs. Stand van wetenschap voor behandelingen en     andere interventies, 2004. Achtergrondstudie Nationale Drug Monitor .     Trimbos-instituut, 2004
• Winters,     K.C., R.D. Stinchfield e.a., The effectiveness of the Minnesota Model     approach in the treatment of adolescent drug abusers. Addiction ,     95, 4, p. 601-612, 2000
• ZonMw, Verslaving.     Het programma verslaving: van wetenschap tot zorg op straat ,     2005

Dit artikel is 25629 keer bekeken.

‍